Nazwa Wniosek licencyjny zawodnika Imię i Nazwisko Numer PZJ PESEL Data urodzenia Telefon Obywatelstwo Email Zmiana adresu: *wypełnij jeśli adres jest inny niż dotychczasowo podany Miejscowość Kod pocztowy ul. nr: m: Województwo Ja niżej podpisany/a wnioskuję o rejestrację w Warmińsko - Mazurskim Związku Jeździeckim: Proszę o przyznanie regionalnej licencji zawodnika upoważniającej do udziału we współzawodnictwie sportowym szczebla regionalnego w Podaj rok Zobowiązuję się do startów: Wybierz: Bez przynależności klubowej W barwach klubu: Wybierz: Bezterminowo Terminowo Od Do Pełna nazwa klubu Wybierz dystyplinę sportową Ujeżdżenie Skoki Wkkw Powożenie Woltyżerka Rajdy Reining Parajeździectwo Zaświadczenie lekarskie od lekarza sportowego * Ubezpieczenie NNW jeździectwo lub wycznowe uprawnianie sportu (ważne minimun do końca roku) * Wniosek przynależności klubowej Potwierdzenie przelewu * Zgoda rodziców na starty- w przypadku zawodników niepełnoletnich Zgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie statutowego działania Polskiego Związku Jeździeckiego oraz Warmińsko – Mazurskiego Związku Jeździeckiego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że powyższe dane są poprawne.
